Il carcinoma epatocellulare (HCC), che ha un tasso di incidenza annuale dell'1% -4%, è una complicazione potenziale della cirrosi del virus dell'epatite C (HCV) a causa di un percorso di carcinogenesi multistep. Il precedente trattamento con HCV con interferone è stato associato a tassi di cura poveri ed è stato limitato a individui con fibrosi precoce o cirrosi ben compensata. Tale terapia, tuttavia, ha anche portato ad una diminuzione dell'HCC dopo una risposta virale sostanziale (SVR). [2,3] Sebbene siano stati notevoli progressi nel trattamento della HCV nell'attuale era antivirale ad azione diretta (DAA), vi è controversia Il rischio associato di pazienti che sviluppano l'incidente (nuovo, de novo) o HCC ricorrente dopo il trattamento DAA. Dati aggiuntivi suggeriscono anche un tasso di SVR più basso nei pazienti con HCC.
Nessuna differenza nel rischio di HCC
Data l'epoca dell'interferone, l'ipotesi era che la cura della HCV tramite il trattamento DAA si tradurrebbe anche ad una ridotta incidenza di HCC. Ciò è stato contestato da una pubblicazione del 2016 da Conti e colleghi [4] che retrospettivamente confrontato le persone con cirrosi trattata con DAAs. Gli autori hanno esaminato 285 pazienti senza HCC e 59 con HCC (precedentemente trattati e sotto risposta completa prima della terapia con HCV) [4]. Un ultrasuono è stato eseguito alla fine del trattamento e 12 e 24 settimane dopo. Al follow-up finale, HCC è stato rilevato in nove pazienti senza HCC precedente (3,16%, intervallo di confidenza 95% (CI), 1,45-5,90) e 17 con precedenti HCC (28,81%, 95% CI, 17,76-42,07). Dato che questi tassi di tumori de novo e ricorrenti sono simili ai dati storici [5] nei pazienti con cirrosi HCV, gli autori dello studio hanno concluso che SVR con DAA non riduce il verificarsi di HCC.
Rischio superiore di HCC
La ricerca condotta nel 2016 e nel 2017 da Reig e dai suoi colleghi [6,7,8] ha tuttavia concluso che esiste un alto tasso di recidiva di HCC a seguito della risposta completa precedente alla resezione, all'ablazione o alla chemoembolizzazione transarteriale dopo il trattamento con DAA. In una valutazione multicentrale di 77 pazienti con HCC sotto risposta completa prima di iniziare DAA, la squadra ha rilevato un tasso di recidiva del 27,3% (21/77) con un follow-up mediano dall'inizio della terapia DAA di 8,2 mesi. Lo studio è stato limitato dal breve follow-up, dalla piccola dimensione del campione e dalla breve durata della recidiva, suggerendo che tumori ricorrenti si sviluppassero all'avvio del trattamento di HCV DAA, ma non erano correlati causalmente. La critica principale di questa posizione è che i pazienti possono avere piccoli tumori prima del trattamento che vengono rilevati solo dopo aver completato 3 mesi di terapia. Pertanto, è indispensabile che sia i ricercatori che i medici completino una valutazione rigorosa per garantire che nessun tumore residuo rimanga prima della terapia DAA.
Ci sono altre esperienze pubblicate come lettere e piccoli set di dati retrospettivi [9,10] che supportano un'aumentata incidenza di HCC ricorrenti dopo una risposta completa, ma non ci sono dati robusti che dimostrano un aumento del rischio per i tumori incidenti.
Il meccanismo con cui i pazienti con cirrosi potenzialmente presentano un tasso di HCC superiore può essere correlato alla capacità della terapia DAA di ridurre la risposta immunitaria specifica del tumore, in particolare di cellule T CD8 + specifiche di HCC [11]. Questa ridotta teoria immunitaria è implicata anche nel rischio di reattivazione dell'epatite B nei pazienti con HCV trattati con DAA. Inoltre, un abstract della Associazione Europea per lo Studio della Fegato (EASL) del 2017 descrive gli effetti epigenetici di HCV, rilevando che i marcati cambiamenti nelle modificazioni dell'istone da HCV cronico sono solo parzialmente invertite dalla cura virale da DAA [12]. Questa trascrizione anormale può indurre la tumorigenesi della HCC.
Minore rischio HCC
I dati iniziali che sostengono un rischio ridotto di HCC in pazienti con HCV trattati con DAA sono stati presentati alla riunione annuale del 2016 dell'Associazione americana per lo studio delle malattie epatiche di Romano e colleghi. [13] Questi ricercatori hanno trovato i tassi di incidenza che variano da 0,23 a 100 persone-anno (PY) in pazienti senza cirrosi a 1,93 per 100 PY per quelli con cirrosi, rispetto ai 2,8 per 100 PY nei pazienti HCV non trattati. Tuttavia, hanno anche scoperto che coloro che hanno sviluppato tumori di incidenti hanno dimostrato fenotipi aggressivi infiltrativi e multinodulari.
I dati più robusti per supportare un tasso inferiore di HCC provengono dall'agenzia francese ANRS (Francia Recherche Nord & Sud Sida-HIV Hépatites). Questo gruppo ha valutato il rischio di recidiva di HCC in tre grandi studi prospettici (HEPATHER, CirVir e CULPIT) di pazienti con HCV trattati con DAA [14]. I pazienti sono stati trattati per HCC utilizzando procedure curative (resezione epatica, ablazione percutanea o trapianto di fegato); Sono stati esclusi quelli trattati con la chemoembolizzazione. C'è stata una riduzione della recidiva di HCC nei pazienti trattati con DAA rispetto a quelli non trattati con DAA tra quelli della coorte HEPATHER (N = 267) (24/189 [12,7%] vs 16/78 [20,5%]) e in La coorte di CirVir (N = 79) (1/13 [7.7%] vs 31/66 [47%]). Nella coorte di CUPILT (N = 314), la frequenza di ricorrenza era
Nessuna differenza nel rischio di HCC
Data l'epoca dell'interferone, l'ipotesi era che la cura della HCV tramite il trattamento DAA si tradurrebbe anche ad una ridotta incidenza di HCC. Ciò è stato contestato da una pubblicazione del 2016 da Conti e colleghi [4] che retrospettivamente confrontato le persone con cirrosi trattata con DAAs. Gli autori hanno esaminato 285 pazienti senza HCC e 59 con HCC (precedentemente trattati e sotto risposta completa prima della terapia con HCV) [4]. Un ultrasuono è stato eseguito alla fine del trattamento e 12 e 24 settimane dopo. Al follow-up finale, HCC è stato rilevato in nove pazienti senza HCC precedente (3,16%, intervallo di confidenza 95% (CI), 1,45-5,90) e 17 con precedenti HCC (28,81%, 95% CI, 17,76-42,07). Dato che questi tassi di tumori de novo e ricorrenti sono simili ai dati storici [5] nei pazienti con cirrosi HCV, gli autori dello studio hanno concluso che SVR con DAA non riduce il verificarsi di HCC.
Rischio superiore di HCC
La ricerca condotta nel 2016 e nel 2017 da Reig e dai suoi colleghi [6,7,8] ha tuttavia concluso che esiste un alto tasso di recidiva di HCC a seguito della risposta completa precedente alla resezione, all'ablazione o alla chemoembolizzazione transarteriale dopo il trattamento con DAA. In una valutazione multicentrale di 77 pazienti con HCC sotto risposta completa prima di iniziare DAA, la squadra ha rilevato un tasso di recidiva del 27,3% (21/77) con un follow-up mediano dall'inizio della terapia DAA di 8,2 mesi. Lo studio è stato limitato dal breve follow-up, dalla piccola dimensione del campione e dalla breve durata della recidiva, suggerendo che tumori ricorrenti si sviluppassero all'avvio del trattamento di HCV DAA, ma non erano correlati causalmente. La critica principale di questa posizione è che i pazienti possono avere piccoli tumori prima del trattamento che vengono rilevati solo dopo aver completato 3 mesi di terapia. Pertanto, è indispensabile che sia i ricercatori che i medici completino una valutazione rigorosa per garantire che nessun tumore residuo rimanga prima della terapia DAA.
Ci sono altre esperienze pubblicate come lettere e piccoli set di dati retrospettivi [9,10] che supportano un'aumentata incidenza di HCC ricorrenti dopo una risposta completa, ma non ci sono dati robusti che dimostrano un aumento del rischio per i tumori incidenti.
Il meccanismo con cui i pazienti con cirrosi potenzialmente presentano un tasso di HCC superiore può essere correlato alla capacità della terapia DAA di ridurre la risposta immunitaria specifica del tumore, in particolare di cellule T CD8 + specifiche di HCC [11]. Questa ridotta teoria immunitaria è implicata anche nel rischio di reattivazione dell'epatite B nei pazienti con HCV trattati con DAA. Inoltre, un abstract della Associazione Europea per lo Studio della Fegato (EASL) del 2017 descrive gli effetti epigenetici di HCV, rilevando che i marcati cambiamenti nelle modificazioni dell'istone da HCV cronico sono solo parzialmente invertite dalla cura virale da DAA [12]. Questa trascrizione anormale può indurre la tumorigenesi della HCC.
Minore rischio HCC
I dati iniziali che sostengono un rischio ridotto di HCC in pazienti con HCV trattati con DAA sono stati presentati alla riunione annuale del 2016 dell'Associazione americana per lo studio delle malattie epatiche di Romano e colleghi. [13] Questi ricercatori hanno trovato i tassi di incidenza che variano da 0,23 a 100 persone-anno (PY) in pazienti senza cirrosi a 1,93 per 100 PY per quelli con cirrosi, rispetto ai 2,8 per 100 PY nei pazienti HCV non trattati. Tuttavia, hanno anche scoperto che coloro che hanno sviluppato tumori di incidenti hanno dimostrato fenotipi aggressivi infiltrativi e multinodulari.
I dati più robusti per supportare un tasso inferiore di HCC provengono dall'agenzia francese ANRS (Francia Recherche Nord & Sud Sida-HIV Hépatites). Questo gruppo ha valutato il rischio di recidiva di HCC in tre grandi studi prospettici (HEPATHER, CirVir e CULPIT) di pazienti con HCV trattati con DAA [14]. I pazienti sono stati trattati per HCC utilizzando procedure curative (resezione epatica, ablazione percutanea o trapianto di fegato); Sono stati esclusi quelli trattati con la chemoembolizzazione. C'è stata una riduzione della recidiva di HCC nei pazienti trattati con DAA rispetto a quelli non trattati con DAA tra quelli della coorte HEPATHER (N = 267) (24/189 [12,7%] vs 16/78 [20,5%]) e in La coorte di CirVir (N = 79) (1/13 [7.7%] vs 31/66 [47%]). Nella coorte di CUPILT (N = 314), la frequenza di ricorrenza era
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